成都医院印象

长沙东西现代医院管理服务有限公司 刘牧樵

医院是一个公共场所，但是去医院的人基本上是寻求健康帮助的。所以，就没有人象我这样，每到一个城市，象逛公园一样一家一家去参观。于是，也就有了我独一无二的“城市医院印象”的系列文章，最早是从2003年开始的。后来，就成为了一种习惯。之所以写医院的印象，是实在没有时间把每个医院都了解的那么透彻。不过，从医院管理的角度，在现实的医院中发现一个亮点或寻找到一个存在的问题，都值得我们去认真的思考。特别是在新医改后，医院将会面临更加严峻的管理挑战，还不是万事大吉。

我是在四川汶川大地震发生后认识四川省人民医院的，通过电视报道我们知道，当时医院住院大楼剧烈的摇晃时，医务人迅速将两千多患者都安全有序地疏散到大楼外，那感人的场面至今难忘。亲眼见到四川省人民医院，还是被它的外部气势所折服，雄伟壮观，现代感强。（见图1）是四川省第二大的医院，有病床2300张，2008年门诊量268万人次，出院病人6.2万人次，手术4万余万台次。 

图1 四川省人民医院全景

门诊大厅非常宽敞，进门的左手边共有10个挂号窗口，右边靠墙是医院总指示牌，玻璃墙上有3张中央领导到医院视察的照片。然后是一个有着玻璃顶的4层天井，有90个座位的椅子供人们等候休息，这是我所见的最多位子的医院休息厅。椅子正面墙上有一块巨大的电子显示屏，在不停地播放着“常用药品价格”、“今日出诊医生”以及医院的中心科室介绍。大厅的正面有20收费个窗口，左边药房，有10个窗口。自动手扶电梯有次序地载着求医的人们上上下下，不是特别拥挤。医院具有特点的是诊断室的规划，前面是走廊，后面是连廊，中间是病人的等待区，有比较舒适的座椅，面对一个护士分诊台和电子显示屏，上面显示病人就诊的诊室。两边是诊室，象外科的一个诊疗区，就有9个不同的诊室。

和门诊相连的是第二住院楼，综合楼花费2.4亿于2004年才新建完成，所以，整体上显得比较新。住院楼由电梯进入后是个八字形，对面是个电梯厅，两边是住院单元。１０楼是“神经内科１”病区，有５０个平方米的电梯厅的左边是病区的护士站，其所属空间里有３人间的３９张病床，外加１０张加床；右边是医生办公室和病人休息时机，其所属空间里有２人间的１４张病床。由于电梯厅将左右两边的空间隔离开来，所以，在管理上应该是非常的不方便。每个病房在进门右边设计了贮藏柜，左边是洗手间，正面的窗户设计了一个窗台，下面还是贮藏柜。很明显，２００４年的新建筑怎么会有这样设计呢？参观医院的第一住院大楼，我才恍然大悟，原来第二住院楼完全是仿照第一住院大楼修建的。我越看越不明白，由于是这种不合理的设计，原来的一个楼层的空间是一个住院单元变成了两个住院单元，尽管这只是我的猜测，看看７楼骨科左边住院单元里有４０个加床，右边住院单元里竟然有４６个加床的奇怪现象，我们就会明白一切的。为什么会犯这样的低级错误，且是重复犯呢？这就是我国的医院在建筑设计的过程中忽视了最基本的“医疗工艺”专业设计，由于建筑设计公司并没有专门的医疗工艺设计人员，往往容易忽视医疗特殊流程，才会造成了这样的结果，令人遗憾。

全国最大的四川大学华西医院在我亲眼见到之前引起我注意的，一是“近万病人挤爆华西医院”的报道，在２００５年，华西医院向四川省卫生厅递交了一份紧急报告，说医院实在没有能力再接待病人了，看病甚至累哭老专家。也是在这一年，华西医院率先引进“专科经营助理”，为科室主任分担医疗业务之外的经营管理事项，取得了很好的效果。华西医院的外观，不如四川省人民医院雄伟，但进入门诊长廊，就有不同凡响的感觉。和一般的门诊大厅不同的是它有一个象医院街一样的门诊长廊，熙熙攘攘的人群络绎不绝，真有大医院的感觉。进门后的就有一个便民门诊，方便那些只需要买药或检查化验的病人。右边是挂号和收费窗口，左边的由于医院公司所经营的“利康药房”就有２９个窗口，中药房仅仅３个窗口。门诊的区域被分成了ＡＢＣＤＥＦ区，好象是以楼层的空间从下至上划分，让人摸不清方向。显然，由于缺乏一个通透明亮的门诊空间，要容纳每天最多上万人的巨大门诊人流量，其拥挤程度特别突出。特别是在那些检查的楼层，几乎整个的走道里都是黑压压的人群，在医院这样的环境里，实在感觉到压抑。二楼以上的诊断室也是在一个相对集中的空间里，有排队系统叫号，病人可以坐在比较舒适的椅子上等待。在和门诊相连的第一住院楼的一层，是有着国家“青年文明号”之称的急救中心，工作空间有4000多平方米，设抢救区、普通诊断区、重症监护室和观察室四个区域，配抢救诊断床15张、监护床8张、观察床位30余张，急诊清创手术间2间。病人来到急救中心，通过预检分诊，将“危重病人”、“普通病人”和“手术病人”进行分类，分别送到抢救区、普通区和手术区。如果从门诊去和其相连的第一住院楼，等电梯又是令人头疼的事，笔者和许多人等候了40分钟，还是没有电梯能够停下来。所以，我只好寻找楼梯直接走上去。5楼是“肾脏内科”，电梯间有一个很大的医生办公室，左右两个相对独立的空间分成AB两个区，B区为64—14床，A区为1—63床。AB两个区都有护士站，在丁字口处，里面最顶端还各有一个医生办公室，医生和护士隔得很远。在A区，在黑板上标有10个医疗小组，在这样庞大的住院单元，分组管理也许是个好办法。病房设计中厕所被设计成平行五边形，缺角的地方是门，正对着病房，对于多人病房来说，这样的设计显然是不合理的。第二住院楼的护理单元也有72个床位，其空间中有护士站，但是医生的办公区域在另一比的办公区域，相隔比较远。病房设计各不相同。2人病房按照宾馆厕所设计，将厕所置于进门的左边；6人病房有将厕所设计在窗户的墙角上，也有设计在病房门正面墙边上。2008年，医院门、急诊人数达到2556841人/年，出院病人数为122745人/年，手术62711台/年。

图2 四川大学华西医院门诊楼

从四川省人民医院门口，就可以看到竖立在屋顶的“四川省中医院”的牌子，显得陈旧破烂。有着浓浓中药味的医院门诊，也许是年代久远，正门都被封闭，从侧门进入。所看见的门诊大厅不大，一边是13个收费窗口，另一边是划价处和药房，挂号处在里面和病房相连的走廊里。从这里走过去就是医院的病房，很小的电梯厅里，张帖物乱七八糟。病房的布局真的象迷宫，电梯厅通向3个相对独立的空间，在其空间中，所有的病房都是围绕一个小厅设计的，病人的隐私一目了然，一般其中一个空间为辅助用房，其余2个空间为病房，使用起来很不方便。正在建设的集门诊、医技科室、外科病房、手术室于一体的综合楼建设好以后，也许可以改变医院的面貌。

在地图上找到的位于红星路的成都市中医院，屋顶上却竖立着“成都市名医馆”几个大字。医院外观就有古色古香的味道，特别是一楼门诊大厅的古典式的设计，体现了比较浓厚的中医文化色彩。后来才了解到，成都市中医院早在2002年就与成都市中西医结合医院合并成立了成都市中医药集团，原位于春熙路的医院已经搬迁到了成都市高新南区繁雄大道万象北路。新医院占地130多亩，总建筑面积达79500平方米，圆形的门诊楼和小高层的其他楼布局设计非常漂亮。门诊、医技和住院综合楼都有大量的病员候诊、休息空间；医院内设有较多的自动扶梯、电梯等，交通便捷；门诊为单元式区域，各区域都有独立的候诊空间，有单独的医护通道，医护人员和病员的流线互不干扰，并设有采光中庭，日照、通风条件较好；住院病房均有单独卫生间，各层均有病员活动区，方便病员的后续治疗。也许是地方还是比较偏，空广的门诊大厅人流稀少。坐落在成都市羊市街西延线东门街54号成都市第一骨科医院，临街的墙上5个“中医正骨术”展示灯箱精致美观，医院只有门诊、住院大楼各一幢。门诊二楼的专家门诊设计的古色古香，中医文化气息浓厚，但医院病人不多。尽管成都的市级医院就有1—9所，我们只是代表性地参观一些医院。成都市第三人民医院地处繁华闹市区青龙街，创建于1941年，有医护人员1278人，床位800张。医院规模不小，由于临街修建了铁栏杆，进入医院大门直对的是医院的急诊室，门诊的入口在急诊室50米处。我是问了保安才知道要从急诊室里过去才到门诊，这样的不合理的就诊流程，在世卫组织将流感警戒升至最高级第六级的特殊时期，显得特别不合适。而且，医院的“住院处”和“出院处”竟然设立在和急诊室同属一个空间。不大的有着玻璃顶的门诊大厅里，各种色彩不同的坐椅，格外显眼，特别是几排红色的坐椅，很刺眼，在医院这样的环境里，显得不伦不类。

成都市妇幼保健院所在的中同仁路，医院大门对面有一块“中同仁路”指路牌，上面制作了“成都天大不孕不育医院”的广告，远处是“成都市妇幼保健院”的牌子，我将这个画面拍摄了下来，很有意思。医院在岗职工441人 ，有床位153张。从门诊到住院楼，都显得整洁精致。据了解，整合成都市妇产科医院、市妇幼保健院、市儿童医院的成都市妇儿医学中心将于2009年10月竣工，地处成温邛高速公路南侧新光华片区，占地约100亩，总建筑面积8万平方米，按800张床位设置总投资约3.1亿元。一期工程建设600张床位，建筑面积6万平方米，未来日门诊量预计达到4000人次至5000人次。是成都市“十一五”期间的重点建设项目。在成都市妇幼保健市场，我们不得不提成都武侯区人民医院，它以妇幼专科为主，年收入竟然和四川唯一的卫生部部属四川大学华西妇产儿童医院差不多，达到近亿元，年上交政府的利润都达到1500万元。2009年6月5日，人民日报专门刊发了“成都武侯区人民医院改制：公立医院与民间资本共舞”的调查文章，介绍医院在吸收民间资本后，发生了巨大的变化：2000年初，医院除了一座空楼，仅有200万元财政拨款。然而，到2008年底，医院业务总收入达9176万元，利润为3071万元，职工人均创收近30万元。9年间，业务收入累计增长20倍，年平均增长近40%。与此形成鲜明对照的是，病人就医费用持续下降，每门诊病人次均费用为119元，住院病人次均费用2336元，较成都市级医疗机构平均水平分别低22%和62%。药品占业务收入比例为25%，而全国平均水平为43%。医院通过一系列改革，实现了“病人满意、职工满意、政府满意、投资者满意”。

 根据成都市2008年度卫生事业发展情况简报，成都市有医院297个；妇幼保健院21个。和其他的城市比较起来，成都市的大医院规模宏大，建筑设施新。没有看见公立医院的广告宣传，民营医院的广告宣传主要集中在公共汽车车身、站牌和指路牌，也有街道的中央都挂有民营医院的广告。成都地方电视台民营医院的广告比较多，比较起来还是算规范。由于民营医院的规模太小，所以，基本上没有去参观。这样的医院印象，也可以叫成都公立医院印象。

现代医疗技术发展趋势

刘牧樵著《医院六系统管理》节选

在第三次科学技术革命的带动下，20世纪的医学技术也发生了三次革命。1935年氨苯磺胺被证实具有杀菌作用，40年代实现了人工合成磺胺类药物，促进了医药化工技术的快速发展，这是第一次革命。1943年以来，青霉素大量应用于临床，人类获得了特效治疗细菌感染性疾病的手段和方法，开辟了抗生素化学治疗的新局面。第二次医疗技术革命发生在1970年代，最重要的标准是电子计算机X线断层扫描仪（简称CT）和核磁共振诊断技术的发明和应用，被誉为自伦琴发现X射线以后，放射诊断学上最重要的成就。发明者亨斯费尔德和科马克共同获取1979年诺贝尔生理学和医学奖。通过最新放射诊断技术，可以检测出早期肿瘤和其他许多早期病变。第三次医疗技术革命发生在70年代后期，科学家应用遗传工程技术先后生产出产长抑制素、人胰岛素、人体生长素、干扰素、乙型肝炎疫苗等多种生物制品，开拓了生物学治疗疾病的新概念。

那么，未来有哪些医疗技术会影响病人的护理状况呢？在2004年威廉斯和托伦斯著的《卫生服务导论》第6版中，重点介绍了影响未来十年的合理用药设计、破坏性最小的手术、遗传图谱与检测、基因治疗、疫苗、人造血、异体移植等8种医疗技术。还有一些新医疗技术也将会影响临床治疗：部分切除技术、人造肝、克隆技术、DNA测序/诊断、功能性神经刺激、关节替换、疼痛控制、局部灌注、组织密封材料、抗药病菌的治疗和虚拟现实系统。

a、合理用药设计：现在市场上的药物基本上都是通过对自然产物进行随机筛选或类似的费时、费力的刚才发现的。对于10000种测试物来说，通常只有100种值得研究，10种进入临床试验，一般只有一种能够进入市场。随着科学技术的发展，现在，科学家可以通过结构设计、分子模型、虚拟现实模型和组合化学等现代方法，每天可以设计成千上万种药物。这将缩短药物的发现过程，还可以得到很多有前途的新的化合物。他们将对神经性和心理疾病、抗病度治疗等治疗领域产生很大的影响。

b、成像技术研究进展：成像技术的突破是在更高的视觉水平上给我们展示了组织、器官系统及其功能，揭示了各器官结构和功能方面的秘密，使得医院可以对特定功能或隐性疾病进行诊断。有将能量聚集目标区域的X射线、超声波、电子束、正电子等，能量越强图象更详细，也会给正常的组织造成损害；通过检测或接受反射或折射回来的能量技术使得微电子束越来越小，更小的图象得以获得，在对比介质方面也取得了进展；通过计算机图像分析技术越来越强，能够对大量的来自高度检测仪的数据进行快速分析，迅速成像；医生的临床显示技术越来越大、越来越快、越来越便宜，掀起了医学成像热。在未来。调波成像技术将克服超声波技术中的许多缺点，功能成像可以提供组织器官如何发挥功能方面的信息，临床医生将用这些新技术就知道了各个器官的功能和形状，从而减少破坏性的诊断方法的应用。

c、破坏性最小的手术：在我国被称为微创手术，这一手术得以开展是由于光纤技术、仪器设备的微型化、图像数字化、动脉导管导航系统等新的医疗技术的发展，以及整体医学模式治疗观的应用。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。早期微创手术指通过腹腔镜、胸腔镜等内窥镜在人体内施行手术的一种新技术。现在，心脑手术也采用微创技术。和传统的手术相比，微创技术降低了手术风险，并且更加人性化。微创技术不仅代表着手术方式的改变，同时还将彻底地更新医疗行业的观念，对医疗领域产生深远的影响。除了手术本身所要达到的医疗效果以外，患者的躯体痛苦和心理创伤，术后机体恢复情况，所节约的医疗费用以及回归社会的能力等都成为了广大医护工作者们聚焦的目标。随着微创技术的发展，未来的微创技术将会影响到几乎行医者的各个方面。象介入性神经放射学家，在手术外还可利用微创技术处理脑部和脊髓血管病变；血管内介入专家，可以进行冠状动脉形成术等；血管内外科医生，用血管内人工假体装置来治疗腹部主动脉瘤。微创技术未来的视野会更宽，应用范围也会更大。

d、遗传图谱与检测：为临床遗传学的研究范围从诊断家族性遗传病扩展到应用人类分子遗传学的各种工具。遗传检测方法已用于更多的成年后发病的复杂性疾病的诊断。随着癌症易感基因和神经性遗传病，如阿茨海默症致病基因的发现，人类基因计划为我们快速鉴定更多的复杂性疾病提供了动力，如糖尿病、癌症和心脏病。目前，已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有3～10个患有各种程度不同的遗传病。现在，基因诊断能对近百种遗传病作出准确的诊断，但是由于这些遗传病大多数还不能作有效治疗，所以从医学伦理学的观点来看，除应用于产前诊断外，基因诊断的推广仍存在很大问题。人类基因组图谱的绘制完成，将带动一场新的医学革命。医学家将可以从基因组图谱中分析出人体全部基因的组成、位置与功能，通过基因检测能准确了解人体的疾病与健康状况,为人类征服多种疑难病症铺平道路。人类在掌握能够对自身进行重新设计的基因组草图以后，也人类自身的生存面临着巨大的威胁，带来系列的伦理问题。

e、基因治疗：基因治疗是指将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学新技术。基因是携带生物遗传信息的基本功能单位，是位于染色体上的一段特定序列。将外源的基因导入生物细胞内必须借助一定的技术方法或载体，目前基因转移的方法分为生物学方法、物理方法和化学方法。腺病毒载体是目前基因治疗最为常用的病毒载体之一。基因治疗的靶细胞主要分为两大类：体细胞和生殖细胞，目前开展的基因治疗只限于体细胞。基因治疗目前主要是治疗那些对人类健康威胁严重的疾病，包括：遗传病（如血友病、囊性纤维病、家庭性高胆固醇血症等）、恶性肿瘤、心血管疾病、感染性疾病（如艾滋病、类风湿等）。基因治疗是将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学高技术。基因治疗与常规治疗方法不同：一般意义上疾病的治疗针对的是因基因异常而导致的各种症状，而基因治疗针对的是疾病的根源--异常的基因本身。基因治疗有二种形式：一是体细胞基因治疗，正在广泛使用；二是生殖细胞基因治疗，因能引起遗传改变而受到限制。  

f、疫苗：疫苗的发现可谓是人类发展史上意见具有里程碑意义的事件。因为从某种意义上来说人类繁衍生息的历史就是人类不断同疾病和自然灾害斗争的历史，控制传染性疾病最主要的手段就是预防，而接种疫苗被认为是最行之有效的措施。而事实证明也是如此，威胁人类几百年的天花病毒在牛痘疫苗出现后便被彻底消灭了，迎来了人类用疫苗迎战病毒的第一个胜利，也更加坚信疫苗对控制和消灭传染性疾病的作用。此后200年间疫苗家族不断扩大发展，目前用于人类疾病防治的疫苗有20多种，根据技术特点分为传统疫苗和新型疫苗。传统疫苗主要包括减毒活疫苗和灭活疫苗，新型疫苗则以基因疫苗为主。1995年前医学界普遍认为，疫苗只作预防疾病用。随着免疫学研究的发展，人们发现了疫苗的新用途，即可以治疗一些难治性疾病。从此，疫苗兼有了预防与治疗双重作用，治疗性疫苗属于特异性主动免疫疗法。

g、人造血：健康的成年人血液占其体重的8％，失血20％就会休克，超过40％就会生命不保。人工献血虽然对抢救生命有效，但难以保存，而且有潜在的污染危险。血源紧缺是世界各国面临的难题，人造血液有望缓解这个难题。血液代用品的研究始于1937年，当时，美国科学家把红血球直接分离出血红蛋白溶液，输入动物体内后发现，这不仅降低了携氧能力，还可能造成肾衰竭，实验被迫终止。上世纪80年代，科学家致力于开发一种改进血红蛋白。这种血红蛋白可从过期的血液、牛的血液，甚至植物和真菌中提取，然后改良，确保注入体内后能保持稳定。这种血红蛋白不含血型抗原成分，使用前不需要血型匹配，并可在室温下长期保存，运输也很方便。目前，很多国家都在研发这种血液替代品，并已进入临床阶段。美国是使用血液替代品最多的国家，已经有不同公司生产的5种血红蛋白制品在医院使用。通常情况下，如果遇到大量失血，患者身体条件也允许，先用代用品来补充人体血容量，之后再视情况而定是否需要输血。但是，关于人造血的安全性，一直未有定论。科学技术的发展，使得人造血终有一天，会进入普通人的临床之中。人造血可以解决血型匹配问题、献血传染的问题等，利用干细胞造血技术还有巨大的治疗潜能，这种人造血完全可以满足全世界患者的需要，这是最大的突破，他们还将研究如何用胚胎干细胞培养成其他组织，以治疗糖尿病和帕金森氏病。

h、异体移植：在2008年11月召开的“全球异种移植临床研究规范国际研讨会”上，建立了异种移植临床研究的国际标准基本框架，起草了共同宣言即《长沙宣言》。这是世界卫生组织（WHO）首次在中国制定临床研究标准。湖南湘雅三医院在猪胰岛移植治疗糖尿病的临床研究方面的取得重大突破，使中国成为世界上最早开展异种胰岛细胞移植治疗糖尿病的少数几个国家之一。目前，我国有4000多万糖尿病患者，其中有400万～800万患者适合做胰岛移植治疗，但实际上，能用来做移植的人胰腺的供应量一年还满足不了10万病人的需要，异种移植研究前景广阔。在世界上，目前有大量因器官衰竭而卧病在床的患者，可供移植的人类器官只能满足1/5患者的需要。据《纽约时报》的报道，全世界每年有5700人因缺乏用于移植的器官而死亡。通过异种器官移植，即将别种生物的器官移植在人身上则是一个长远的解决方案。其中，由于猪的器官，如心脏，与人的大小和活动能力类似，且猪的数量充足，容易繁殖，可以充分满足临床需要，被医学界认为是人类器官移植的最佳提供者。

我国新医改后医院管理面临的挑战

《医院六系统管理》摘要

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

新医改到底会给我们医院管理层面带来什么样的变化呢？可以肯定地说，变化是巨大的，甚至是革命性的（和现行的管理模式比较），在此之前的很多医院管理思想和方法将会发生变化。在医院环境如此迅速变化中，计划管理的模式必然会被打破，医疗卫生行业和其他的行业一样，将会产生无法预计的结果。所以，完全相同的克隆型的医院管理模式不再存在，我们需要一种新的医院管理思想和方法，给医院注入新的血液。医院的战略不再是非常详尽、自上而下的旧模式，我们需要用一种弹性的方法来为医院设立一个明确的方向，然后不断调整细节来适应特定事件、威胁和机会。我们把六系统中的管理（Management）放在模型的中央，其中就包括战略方向。在目前几乎所有的涉及到医院管理（质量管理）的模型中，战略是其不可或缺的首要因素。医院的战略其实也是一种管理的过程，在复杂的环境中，我们要不断创新和变化，以适应医院组织的发展。

在医院管理的实践中，我们发现医院管理存在的很多问题并不会按照我们的计划而改变，医院制定的计划或方案，在执行过程中就发生了变化。某些医院管理中的关键因素，对医院的业绩的增长往往有决定性的作用。被称为思维革命的复杂性理论告诉我们，“管理者可以做的最重要的事情是改变我们的思考方式、放弃机械论和宿命论、学会欣赏并应付联系、物力论（dynamism）和不可预测性。”“在线性系统中，‘负’或‘衰减型’反馈主要用于使系统回归均衡。”，有这样的思维的管理者，计划实现某种均衡状态，当计划偏离时，才会采取行动，而不是不但地寻找改进的机会。“在非线性系统中，存在着‘正放大型’反馈。”，具有这样的思维的管理者，会认为世界在本质上是不稳定的，非常小的行动常常被放大，造成很大的后果。管理者会不断追求变化，寻找正的放大行动，它能够带来超乎寻常的，而年仅仅只是普通的结果。我们在复杂的医院系统中甄别出设施（Facilities）、科技（Technology）、人才（People）、产品（Products）、文化（Culture）和管理（Management）六个系统，它们同样是在不断的变化着之中，每个系统中的动态变化中，存在着许多关键因素，只是它们在不断的变化。所以，我们在进行医院管理的时候，就要用系统思想和复杂性理论的新思维，寻找正的放大的变量，进行特别的管理，带来医院意想不到结果。

一位医院管理者在一家地级市的小医院引进了“准分子激光手术”，在但地媒人他体上投入相对比较多的广告，还开展了其他促销活动，医院的患者非常多，经济效益非常好。后来，他经营了另外一个医院，抱着“只要投入广告就会效益好”的观念，仍然采用大规模投入广告的做法，结果却没有如愿以尝。如不知，经营环境和状态已经发生了变化，在比较均衡的状态中，结果往往非常明确。但是，在混沌状态下，你的行动既会有期望中的结果，也会有未曾期望的结果（有正面的也有负面的），因为变化或者要素之间复杂的相互作用会放大最终的结果。那位医院管理者对作者说，医院每年的利润都变成了广告费用，医院进入到了自我强化的恶性循环之中。在之前的“准分子激光手术”的广告投入中，进入了自我强化的良性循环中，所以，医院得到了长足的发展。世界的经营环境越来越复杂，世界金融危机毫无症兆地出现了。在混沌状态下，能够轻易地导致自我强化的良性循环或恶性循环。所以，在竞争中，作为医院的管理者，就要发现和掌握微下的和临时的优势，如果把它让给了竞争对手，就会产生竞争对手的自我强化的良性循环，自己的自我强化的恶性循环。医院内部的细节管理也非常重要，一些非常不起眼的小优势，常常能够被迅速扩大会自己的自我强化的良性循环。所以说，我们就不能忽视六系统中的任何一个微小的优势。

在医院管理中，有关键因素。在医院管理思想中，也有核心的管理思想，“学习力就是竞争力”是我们认为的核心的管理思想之一。在医院管理的六系统中，我们采用的是过程管理的思想和方法。所以，组织中的系统或者系统中的元素，比如要通过学习达到适应环境和组织的变化。

新医改最大的问题是没有找到问题就去解决问题

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

改革开放以来,我国的医疗体制就一直在改革,最乐观的是响应世界卫生组织977年在第30届世界卫生大会上作出的决定：“2000年人人享有卫生保健的目标”。当时的中国领导人表示：“我国政府已宣布支持世界卫生组织为之所做的一切努力，积极促进这一目标的实现”。尤其要把“保障农民健康，提高人口素质纳入社会经济发展总体目标，使卫生事业与经济的发展同步增长。”据此我国制定了《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，提出了１２项指标和分阶段达标的构想。结果我们发现，世界卫生组织的判断有时也是不准确的，直到2008年世界卫生报告，仍然在提“初级卫生保健：过去重要，现在更重要”，并且承认2000年的目标没有实现。我国当然也没有实现这个目标，但是，这并不能组碍我国医改的进程，就在这一年，国务院办公厅转发了国务院体改办等八部委《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，同时组织有关部委制定并下发了关于医疗机构分类管理、卫生事业补助政策、税收政策、药品价格改革、医疗服务价格改革、药品集中招标采购试点工作、病人选医生、药品收支两条线管理、药品招标代理机构资格认定及监督管理等9个配套文件。“指导意见”的字里行间并没有什么问题，关键是根本就没有达到改革的目标，我们讨论新医改比较多，反思的比较少。我个人的观点是：没有找到问题的结症以及针对结症问题的解决方案。

新医改方案今年4月，就是说在本月会公布，凤凰网为此开辟了专栏：中国出台医疗改革新方案。几年的期望和争论，我们终于把新医改的焦点集中到了扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点五个方面。其中被温家宝总理称为最重要的、最艰难的是公立医院的改革。凤凰网报道：“据消息人士透露，在公立医院改革相关管理体制、运行机制等深层次领域改革方面，如政事分开、管办分开等，实施方案并没有给出细节操作路径，只有原则性‘意见’，留给地方试点与探索。”

我们一直有这样的想法，认为只要财政给医疗卫生方面进行投入，就可以解决我们现在所面临的问题。其实不然，国家进行财政投入是最容易的事。据说新医改方案中厘定了财政补助公立医院范围：公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、离退休人员经费和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府制定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医药、传染病医院、职业病防治院、精神病医院给予倾斜。我个人认为，盲目投入也是浪费。社会资源是有限的，医疗卫生投入多了，其他的投入就要减少。所以，资源的管理就更为重要了，几乎所有的发达国家，都在采取措施对医疗费用的控制！包括医院内部的资金管理等等。

《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中，对我国医疗体制存在的问题也进行了描述：“同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。”但是，我们缺乏调查和数据，这一定会影响我们的医改决策。我们所谓的专家常常以医疗卫生系统复杂或专业为借口，对于庞大的新医改，为什么我们就没有一个全国性、全面的数据调查呢？在21世纪的今天，我们真的靠感觉就会知道医疗改革的方向吗？如果说，全国性、全面的数据太大的话，那么，重点的公立医院所存在问题的调查应该相对来说是比较容易的了，可是，对于这样的难的问题，我们一样拍脑袋就可以解决存在的问题吗？

我国医院需要综合管理思想和方法

《医院六系统管理》节选

长沙东西现代医院管理服务公司总经理 刘牧樵

所以，我们应该认识到，应该有一种比JCI认证和ISO9000 质量管理体系认证更为全面的评价体系，来对医院进行认证或评价。世界上影响最大的质量奖项之一的美国马尔科姆·鲍德里奇国家质量奖，就是这样一个奖项。鲍德里奇国家质量奖产生于1987年，最初只对企业进行评奖，1999年开始扩大到医疗卫生组织，2002年才有第一家医疗卫生组织获奖，但参奖医院组织逐年增多，其中2006年有45家医院申奖，8届中累计有161家医院参奖，6家医院获奖。同时，更多的医疗卫生组织在积极应用卓越绩效管理中取得了显著的管理改进和经营结果。冠以质量奖的鲍德里奇国家质量奖的评奖准则又被称为“ 卓越绩效准则” , 它成为了美国经营管理的国际标准。它是广义的医院质量管理，作为全面的绩效评价体系, 它多角度、多途径地对医院服务效率、经营效益、人力资源利用情况、设施有效利用情况、医疗费用情况等各方面功能进行综合评价。严格的评选包括７个方面：

领导力——审核医院高层领导怎样指导医院，医院怎样履行它对公众的责任并努力成为一个良好的公民。

战略计划——审核医院怎样制定战略计划，怎样决定计划中的关键因素。

顾客和市场——审核医院怎样确定顾客和市场的需要。

信息和分析——审核直接支持医院的关键程序和管理系统资料和信息的管理、分析及有效使用。

人力资源——审核医院怎样开发其员工的全部潜能、怎样使员工与组织的目标相一致。

过程管理——审核关键产品的生产过程，以及对这一过程的设计管理和改进。

商业效果——审核医院在他的重要商业领域的表现和改进：顾客满意度、财务和市场表现、人力资源、供应商与合作伙伴以及运行状况。

美国质量学会主席认为，“美国波多里奇国家质量奖每年可带来相关的收益大约为240．65亿元，收益与成本比率保守的估计为207∶1。”就是说，投入１元收益将达到２０７倍。和其他的质量奖比较，波多里奇国家质量奖更注重结果和服务、设计的领域更广、更注重创新、包括了更多的顾客和人力资源因素和更强调分享信息的重要性。

非常欣喜的是，我国有了《医院管理评价指南》（2008年版），尽管它还只有1700字，仅仅是提纲式的医院管理评价指南。但是，新医改后，对医院的监管的力度将会越来越大，卫生部为此专门医疗服务监管司，其中一项重要职能就是建立全国医疗机构医疗质量评价体系，制定医疗质量评价的相关规章制度、综合绩效评价办法和指标体系，并组织实施。所以说，超越医院部分管理功能的综合管理评价体系会逐步建立。

本书的核心是为我国的医院管理，提供系统角度的全新的管理思想和方法，特别是在我国医院管理系统还不是很完善的今天，将起到抛砖引玉的作用。我国的医院管理，任重道远，也许在未来，象经济奇迹一样，在创新思想的基础上，建立一个公平、公正、普遍、效率、先进的医院管理体系。

《医院六系统管理》节选　刘牧樵

几乎所有的医院院长都抱怨工作忙，压力大。找他的人太多：科室主任、普通员工、药商、器械商、媒体、上级领导、患者，简直是五花八门；他要管的事也太乱：报销的、解决纠纷的、采购物资的等等。由于医学的特殊性，我国医院的院长一般由专业人员担任，因为院长的很多决策实质上是以医学为基础的决策，而不仅仅是企业经营层面的决策。不懂医学的人，往往不具备洞察未来医学发展趋势的眼光，很难在重大战略问题上发挥有效的决策权。一个外科医生出身的医院院长，不敢放弃自己的业务，一年下来，要做160台手术。还要参加大大小小200次会议，100次宴请，260项各种各样的检查，学习参观会议出差20次，签署不计其数的报销单和文件……

在这些事无巨细的工作中，展示出医院管理问题的复杂性。北京大学中国经济研究中心BiMBA项目的美方院长杨壮认为:“中国医院管理问题是一个复杂的系统工程，涉及到社会，经济，政治等各个领域，一环连一环。中国经济改革的每一步都对医院管理和效率有重大的影响，中国社会环境每一个重大因素的出现也会对中国医院体制和系统的变化产生影响。”我们一直以系统的观点来对医院的管理工作进行研究，并且期望找到影响医院管理模式的政治、社会环境和经济规律因素。尽管我们没有把医院当成一般企业来看待，但是，医院的经营管理和企业，特别是服务企业，是具有相同的经营管理特性。医院和服务企业一样，在新世纪，同样要面临前所未有的以3C为特征的环境挑战：变化日新月异（Chang）、竞争呈现白热化之势（Competiton）、顾客趋于主导地位（Customer）。在医院这样一个开放的、复杂的系统中，医院的管理者们，很容易被眼前的工作所蒙蔽，从而忽视作为系统的医院特性。几乎在任何的场所，我们都可以听到医院院长们异口同声地说工作很忙，常常一天不知道做什么为好。他们往往希望把所以的事情都做好，其实，“确定‘不做什么’也是经营战略的重要因素。”

那么，医院系统中，有那些工作需要我们去做，有那些不需要我们去做呢？于是，就引出了帕累托法则。帕累托法则又叫帕累托效应、80/20原理、最省力法则、不平衡原则。按事情的重要程度编排行事优先次序的准则是建立在“重要的少数与琐碎的多数”原理的基础上。是由十九世纪末期与二十世纪初期的意大利经济学家兼社会学家维弗利度·帕累托所提出的。“在原因和结果、投入和产出，以及努力和报酬之间，本来就是不平衡的。……80%的产出，来自于20%的投入，80%的结果，归结于20%的起因；80%的成绩，归结于20%的努力。”推而广之，我们可以认为，在任何大系统中，约80%的结果是由该系统中约20%的变量产生的，医院也不例外。所以说，在医院复杂的系统中，“当我们透过表象，了解到事物的真实关系时，往往会被它的不平衡吓一跳。无论那是何种程度的不平衡，通常会超过我们的预期。”复杂的的医院管理系统中，其实，只要我们能甄别其20%的关键变量，就会收到意想不到的管理效果。医院系统和其他系统一样，由若干要素组成。（医院系统基本要素图 略）医院存在两个系统，现实的基本系统和虚拟的管理系统。我们从宏观和微观管理的角度，打破条块分割的传统分类方法，在纷繁复杂的系统中，创造性提出管理层次的“医院六系统”思想，归纳为帕累托法则（80/20原理）中的20%。（医院六系统图略）.

新医改，战略最重要

《医院六系统管理》节选　刘牧樵

尽管去年发表在国家发展改革委员会网站上的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，只有１３０００字，原则性的语言引来了很大的争议，由于没有权威性，大家只得是雾里看花。２００９年1月21日，国务院原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，医改方案终于迈入实施阶段，引起大家广泛关注的是在未来三年总投入8500亿元 。五项改革重点是：全民医保、基本药物制度、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革。

一年一度的人大政协会议的召开，使得我国的新医改自然而然成为了热门话题。也让我们可以听到权威的、不同的声音。钟南山院士会前提出“医改三年投入8500亿元是打马虎眼，要明确卫生投入占GDP的具体比例。”在接受《新文化报》特派北京记者肖颖采访时说：我们知道，8500亿元在三年中，每年是2800多亿元，而实际上2007年、2008年，政府的投资都接近2000亿元，如果把原来都加上，一年也就是增加800亿元，这800亿元确实不是大数，当然也是一个增加，需要逐步来。根据财政部2009年3月5日在第十一届全国人民代表大会第二次会议上的“关于2008年中央和地方预算执行情况与2009年中央和地方预算草案的报告”，2009年的医疗卫生支出已经作出了预算，比2008年的826.8亿元增加326.11亿元，达到了1180.56亿元。报告写道：“深化医药卫生体制改革，从2009年起，用三年时间推进基本医疗保障制度建设等五项重点工作。完善新型农村合作医疗制度，全面建立城镇居民基本医疗保险制度，中央和地方财政补助标准全部达到人均80元，中央财政安排补助资金304亿元。中央财政在支持解决地方政策性关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上，进一步支持解决中央和中央下放政策性关闭破产国有企业及地方依法破产国有企业退休人员参保问题。加大城乡医疗救助力度，安排补助资金64.5亿元。初步建立国家基本药物制度，努力为患者提供放心药、便宜药。安排建设和设备购置补助资金165.3亿元，健全基层医疗卫生服务体系，重点支持建设2.9万所乡镇卫生院和改扩建5000所中心乡镇卫生院，支持城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院配备医疗设备。安排补助资金246亿元，强化重大传染病防治等公共卫生工作，支持地方按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。促进公立医院改革试点。”所以，象钟南山院士提出的问题就应该引起我们的重视。2009年的医疗卫生支出预算为1180.56亿元，地方政府将投入多少呢?就没有了下文。难怪连卫生部副部长黄洁夫都说看不懂医改方案。据《新京报》报道，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫在参加分组讨论时坦言：目前医改方案中诸多概念并未界定清楚。他建议出一本名词解释，让方案“看得懂。卫生部部长陈竺透露，此次医改方案将探索在卫生行政部门内建立一个类似香港医管局的医院监管机构，建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系，严格控制公立医院建设标准和规模，严格控制特需医疗服务比例。

对于我们这些关心研究医改的人来说，也许我们可以从这些只言片语中，找到医改未来的发展方向。对于一般人来说，一定会是丈二和尙摸不着头脑了。可以预料地说，如果政府真正实现《关于深化医药卫生体制改革的意见》中的承诺的话，新医改将会产生更大的震荡，陈旧的医疗体系已经不适应今天的发展，公立医院的经营管理模式将会彻底改观。笔者认为，如果我们的政策制定者，没有宏观战略思想，清晰的战略目标，将会造成巨大的浪费和混乱。