长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

香港医院管理局的成立是香港医改的结果。在医院管理局尚未成立之前，香港的公立医疗体系的管理与决策，皆由政府卫生福利司（1997年后改名为卫生福利与食物局）负责统筹，就有关政策做出决定。香港的公立医院分两类：第一类属政府机构，由卫生署直接领导，经费由政府直接拨付；第二类由10多个不同的宗教、慈善团体举办。因此，香港的公立医疗服务是通过政府医院及辅助医院提供的。由于这些医院各有不同的管理构架、制度、机构文化、传统、员工薪酬、福利条件及发展方向，严重影响整体资源分配，服务协调和运作效率，引起了当时香港政府的高度关注。其表现如下：a、由于管理权力集中，影响服务运作及日常管理效率，更未能容许医院及时因应社会需要而提供迫切的服务。此外，由于医院之间及不同部门之间缺乏联系，使整体医疗服务难以互相配合，出现服务重叠或不足的情况，使得服务缺乏成本效益。加上当时管理制度下，临床管理及资源管理责任分割，造成医疗资源无法有效配置，服务协调和运作效率难以得到有效发挥；b、医院管理缺乏专业化，对病人服务不善。传统的医院文化是以医院人员为中心，无论在医疗服务提供及发展方面、医院的设施都是以方便医院人员为依据。加之医院管理欠缺市民、病人及员工的参与，因而病人、员工，以至社会整体对社会的医疗服务渐渐产生不满现象；c、医疗科技发展迅速，令医院的服务成本不断上升，但通过医院间的资源共享来降低成本却无法实现；d、市民对医疗服务的期望不断提高。随着人口激增和老化、香港经济蓬勃发展、教育水平提高，市民对医疗服务的需求和期望愈来愈高。

1985年香港政府委托澳洲的顾问公司撰写了《医院提供的医疗服务》顾问报告 (又叫史葛报告) ，报告建议政府成立医院管理局，统一和强化整个公立医院体系的管理，以配合社会的发展，使资源能够灵活调配，运作更具经济成效。。在该思路指导下，1988年组成“临时医院管理局”，1989年香港立法局通过了《医院管理局条例》。经过1年多的试运行和筹备工作，正式成立了医院管理局，并于1990年接管了香港所有公立医院和医疗机构，实行统一管理。

香港医管局的成立是统一和强化整个公立医院体系的管理、提高医疗资源使用效率的一项重要策略。医院管理局每年接收香港政府拨款，主要职责除了管理公立医院、加强对医院的监督等管理工作、负责执行香港政府的公共医疗政策外，也会向政府提出如医院收费、所需资源等相关政策建议，以及培训医管局员工及各公立医院的医护人员、进行医院服务相关研究等。香港医院管理局与政府有着“管办分开”的关系，对政府负责。香港医管局自2002年按地区和人口的需要划分七个地区，以联网的方式运作。医管局的组织架构方面有四大基础组成，分别是文化、系统，架构和人才，医管局把现代管理知识与专业临床的思想融合，改革医疗系统人力资源管理文化使之更有效率和效益。在制度方面，医管局尽力把所有医院的规章制度统一起来，资源共享，减低重叠，理顺服务，提高成本效益。此外，医院管理局运作独立，由内部多个委员会组成，同时向卫生福利及食物局负责。

医院医管局拥有40间公立医院服务，超过27，700张病床，46间专科门诊及74间普通科门诊，住院及日渐病人出院总人次113万，使用急诊室人次210万，专科门诊总求诊人次820万，普通科门诊总求诊人次521万，医管局自2002年按地区和人口的需要划分七个地区，以联网的方式运作。医管局的组织架构方面有四大基础组成，分别是文化、系统，架构和人才，医管局把现代管理知识与专业临床的思想融合，改革医疗系统人力资源管理文化使之更有效率和效益。在制度方面，医管局尽力把所有医院的规章制度统一起来，资源共享，减低重叠，理顺服务，提高成本效益。

在《医院管理局条例》里，明确了医管局的职能，管理及掌管公营医院；就公众对医院服务的 需求及应付该等需求所需的资源，向政府提供意见；管理及发展公营医院系统；就公众使用医院服务须付的费用，向食物及卫生局局长建议恰当的政策，但须顾及不应有人因缺乏金钱而不能获得适当医疗的原则；设立并协助他人设立公营医院；促进、协助及参与医院服务有关的研究等。在管理及发展公营医院系统的职能中，特别强调，有有效率地运用医院病床、人手、器材及其它资源，以期在可获得的资源范围内尽可能提供最高水平的医院服务；藉发展适当的管理架构、制度及工作表现评估方法，改善医院服务的效率；改善公营医院内的环境，以符合病人的需要；吸引、激励及留用合资格的职员；鼓励公众参与公营医院系统的运作；确保有关人士就管理及掌管公营医院系统对公众负责。

由于《医院管理局条例》中规定，医管局不得被视为政府的雇员或代理人，亦不得被视为享有政府的地位、豁免权或特权。所以，香港医管局其实是一个为香港市民服务的综合机构。在管理中，医管局采纳以下六项重点策略：进行规划维持财政可持续能力、减少不必要的住院、就传染病爆发作好准备、建立以人为先的文化、提供现代化设施及改善服务、加强公私营的联系以达致 “医管局致力与小区内其它医护服务提供者携手合作，建立一个连贯的医疗护理环境，以发挥最佳的医疗护理效果，并迎合小区的需求及期望。”

医院管理局行政总裁苏利民在2006—2007年度“医院管理局年报”中介绍了医院管理局一年来的工作，重点进行了规划维持财政可持续能力、减少不必要的住院、就传染病爆发作好准备、建立以人为先的文化、设施及服务的现代化、加强公私营的联系等工作。医院管理局也作一些细小的工作，他们的健康资讯天地除举办各种免费的健康培训班、印发各种健康宣传资料外，还免费为市民提供血压、血糖、脉搏、身高和体重等检测服务，营造一个良好的健康咨询氛围，市民也非常主动乐意吸取资讯信息。

由于香港医院管理局的努力，使得香港的医院联网管理，资源得到了合理的使用，资源得到了统管。在七个联网的区域网内医院互相转诊，并在全港形成专科互补协作的网络。合理地利用人力、设备等各种资源，有效地控制资源增长。联网医院设置病人服务中心可以在各医院之间调整病人以缩短等待时间，各医院的大型医疗设备可以共同使用，在医管局管辖范围内确实提高了社会成本效益，提高了管理水平和服务水平。第二，香港医院管理局注重战略规划和绩效管理，管理趋于专业化。通过开展战略规划、年度工作计划、制定全面财务预算等工作，来加强对所属医院的管理，并且在规划、预算和年度计划的制定中，重视科学的决策程序、专业的评估过程、具体可行的实际操作及严格、细致的效果评价。同时，实施医院绩效管理，体现在通过制定系统、规范和详细的评估标准，强化对有关人员的绩效考核。第三，规范了医院的管理，让病人获得公平的医疗服务。医管局规定每间医院的行政机构设置、员工薪资标准、财务预算报告、计算机联网等均统一。医管局的各部门经常对每间医院进行指导，有统一的报表要求，初步形成了统一的管理规范。这些措施保证了病人到所就医的任何一个公立医院中均获得公平的医疗服务。

其实，“管办分开”的香港医院管理局的管理模式我们也在学习，象无锡市医院管理中心就于2005年9月29日正式挂牌，只是她为正处级行政管理类事业单位，香港医院管理局为法人团体。无锡市医院管理中心受无锡市委、市政府的委托，代表无锡市政府履行国有资产出资人职责，接受无锡市卫生局业务指导和行业管理。由于香港公立医院的财政预算97%来自政府的拨款，并由医院管理局代管，2007年的年度财政预算达到了305亿，各医院主要管理人员的任命权也在医院管理局，且《医院管理局条例》对医院管理局规定了明确的责、权、利，所以，他们的工作就有板有眼。尽管香港医院管理局面对多年的赤字，但在2006/2007年度成功灭赤，更是五年来首次达至收支平衡，还会有5100万元盈余。无锡市医院管理中心下属无锡市第一人民医院（无锡市儿童医院）、无锡市临床医学实验研究所、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、无锡市中医医院、无锡市妇幼保健院（无锡市妇女儿童保健所）、无锡市传染病医院、无锡市精神卫生中心（无锡市同仁医院）等由政府出资举办的医院，以及无锡市卫生学校、无锡市汇生公司。

但是，由于历史的原因，政府出资举办的医院的90%的费用要由医院自己去挣，管理起来自然就麻烦多了，效果就可想而知了。香港医院管理局胡定旭主席在内地讨论医改时认为，“体制、人才、钱，三者缺一不可。”

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

香港医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，由政府直接主办一体化的医疗健康护理服务，为市民提供高质量、全方位的医疗健康服务。市民也可以自行购买商业健康保险，享受商业健康保险有关待遇。但是，由于香港公立医院提供的服务质量高、收费低，市民一般都选择公立医院提供住院和专科门诊服务。

香港早期的医疗服务主要由慈善机构提供。1872年，在一些华人领袖的支持下，东华医院兴建，成为全港第一间私人慈善医院。20世纪中以来，政府一直是公立医疗服务的主要提供者。香港政府的基本医护政策是，不容有市民因缺乏金钱而无法获得适当的医疗服务。香港医疗服务体制是双重体制，即公营、私立机构并存。主要的服务提供者有医院管理局（管理所有公立医院）、私家医院和专科医生、私家医生以及中医师等。大部分的基层医疗护理服务由私家医生提供。第三层医护服务，即最复杂的医院服务和长期护理，全部由医院管理局提供。传统中医药是大部分市民，特别是老人和慢性病患者的另一个选择。

香港的医疗制度相当平等，从病人的角度看，全港市民不论贫富，都能获得必要的医疗服务。除私立医院以外，香港市民无论贫与富，职位高与低，只要在公立医院或社会医疗服务点看病，门诊只需每人每次港币48元，住院每人次港币100元即全部包括了此次看病所需的费用，据测算，公立医院普通病房的成本是天天3100元，而收费标准连零头都不到。 

另外，经济困难的市民还可以申请看病时减收或豁免个人支付的这部分费用。因此在香港，去公立医院看病的人数高于去私立医院看病的人数。尤其住院，去公立医院治疗的占了看病总人数的93%左右。与此同时，香港的私立医院医疗服务素质在同公立医院的竞争中得以提升，达到了世界一流水平，为7%的香港市场民提供个性化的医疗服务，

目前医管局辖下有一个总办事处、41间公立医院/医疗机构、48间专科门诊诊疗所及75间普通科门诊诊疗所。在2006/2007年度，医管局辖下的病床超过27,600 张，即每千人约有 4 张公立医院病床，并聘用了约 53,000 名员工。在2008/2009年度政府向医管局作出的经常性拨款为 305 亿。

拥有698万人口的香港，人的平均寿命名?世界前茅!根据世界卫生组织及香港政府统计处公布的2005?数据，香港出生的婴儿预期寿命?但与澳洲和以长寿称着的日本相?，也比英国、美国还长。香港的婴儿存活?也是全球首屈一指。根据经济合作及发展组织、美国疾病控制和预防中心、及香港卫生署公布的2005 ??据，香港的婴儿死亡?属全球最低之一！

也许是受英国全民健康服务制度改革的影响，香港当局和学者市民同样也认识到了香港医疗体制的问题所在。根据食物及卫生局提供的数据，香港医疗服务将面临许多挑战：如公?医院服务水平下?、增加税?或缩减其它公共服务拨款、在公?医院服务之外的选择有限、现有安全网未能提供充分保障 、未够重视全人基层医疗、医疗护?有欠连贯和配合等。根据目前数据推算，65岁以上的老人占香港人口的比?会由2007?的每八人中有一名长者增加至2033?的每四人中有一名。此外，个别与生活方式有关的疾病病患?亦正?断上升。?者皆会大幅增加市民对医疗服务的需求，亦同时意味轮候服务的人数会?多。

食物及卫生局在咨询报告中描述如果不进行改革将发生的情况A、主要专科的公营?医病房住用?在未?三?内?会达到挤迫程?（住用?超过90%）；内科和肿瘤科的?医病房住用?分别会在2012和2015?达到饱和（100%住用?）；所有专科门诊服务新症轮候时间，到?2012?会比现时增加三倍；多项专科服务的轮候时间会大幅增加，?如到?2015?，约有22%的病人（2 000 名）或会因轮候时间太长，未能在公?医院获得完全妥善的洗肾治?； 非紧急手术的轮候时间会大幅延长，?如白内障手术的轮候时间会由2006?的三?增至2015?的??。B、由于现时医疗的公共开占到香港公共开支16%，到2033?将会增加到27.3%，那么，其它公共服务得到的拨款比?将无可避免须要相应削减。C、香港的医疗系统出现?公私营医疗服务严重失衡的情况，公营医疗界别主导住院医疗服务，而私营医疗界别则提供大部分门诊服务。这导致有限的选择，而公私营服务提供者之间亦欠缺充份的竞争和合作。D、现有公共医疗安全网并未能为那些因为?患疾病而须接受昂贵治疗的病人提供足够保障。特别是?自中等收入家庭的病人，由于他们未能符合目前收费减免或经济援助机制的入息审查资格，得到的保障?为?足。E、目前?论病人和医疗服务提供者?未能充分重视全人基层医疗及保健推广。F、目前制?下，医生和病人往往未能建?长久的医护关系，?同护?层面的服务提供者之间的配合亦未尽完善。

那么，香港医疗制度有问题吗？我个人认为，香港医疗制度是没有问题的，因为它的原则和愿景，是建?一个能够提升全体市民健康、提高市民生活质素，同时能为香港每一位市民提供医疗保障的医疗制?。并且，在实践中作到了为香港市民提供相对优质的医疗服务。香港食物及卫生局明确表示，之所以提出医护改革，是要?它能持续发展，并能紧贴医疗科技进步，并期望(a) 为市民提供终身、全面、全人的基层医疗，并特别着重增进健康的预

防性护?；(b) 为市民提供?多优质、高效?和具成本效?的公私营医疗服务，以供选择；(c) 为?幸?患重病需要昂贵治疗的市民提供?好的医疗保障，让大家安心；(d) 政府能继续与市民并肩，为增进市民健康共同作出财政承担。

面对我国的医改，其复杂程度当然远胜过香港。但是，香港政府对于医改的认识及方法，是值得我们学习的，越是复杂的事物，在认识的过程中，我们就要花更多的时间和精力找到问题的所在，只有认识了问题，才可以解决问题。对于我国医疗体制的批评唯一具有研究性公和权威性的文章是2005年由国务院发展研究中心的“中国医疗卫生体制改革”课题报告，对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和建议，认为我国总体上医改不成功的。尽管这是国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作的课题研究，课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。但是，文章的资料和数据并不具备充分的说服力，不过，文章所提出的核心问题还是非常准确的，并影响到了我国医改的决策。

我们真希望由大卫生部组织政府、学者和民间的力量，来对我国的医疗体制的过去、现在和未来进行清晰的梳理，找到真正的问题和切实可行的解决方案，因为，关注民生健康的事情就应该是政府最大的事情。

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

我国医改方案的点滴信息，都是从媒体的报道中得来的，有说有八套方案，有说有十套方案，至于方案的内容就更是五花八门了，很多卫生部门或医院的朋友告诉我，我国的医改方案今年就会出台，令我满头雾水。曾经自己也满怀热情为国家发展改革委员会的“医改建言” 栏盲目地写医改建议。结果是成千上万人的医改建言就石沉大海，没有了消息。

世界各地的医疗系统都面对愈来愈大的挑战，如何改善医疗服务的可及性、提高质量和控制医疗成本及开支等成为了世界性的难题，香港自然也不例外。香港的医疗制度享誉国际，由于香港的生命统计数字和卓越医疗专业表现，令其医疗系统在国际间拥有领先地位。但是，由于香港的医疗体系是分散的，而且不以病人为中心，亦不着重基层和第二层医疗的整合。该体系正面对某些常见疾病的发病率正在上升、应付人口结构转变的能力有限和不足、疾病预防服务发展不足、健康意识偏低、持续改善医疗质量的挑战。

于是，在今年3月，由香港政府发布了131页“掌握健康　掌握人生”医疗改革咨询文件，让全体港人讨论3个月。文件的封面背景是蓝天，一个伸开的巨大手掌顶分别写有：安全、家庭、健康和事业。标题是：掌握健康　掌握人生 医疗改革咨询文件。由时任香港食物及卫生局局长周一岳写的序言，他写道：由于本港人口正?断?化，加上要紧随医疗科技的急速发展步伐，本港的医疗制?正面临重大挑战。他认为，单靠投放?多社会资源在医疗服务?足以解决问题。我们必须同时认真检视如何善用医疗制?所能享有的资源，以达致最佳效果、满足市民的需要。我们必须检视融资安排，务使我们能保?现有优势的同时，亦能促进各服务提供者进一步的互动和协作。他坦诚地说，在医疗服务的课题上，每一位市民?是持份者。未?的?，由你、由我、由每一位市民的决定而成。医疗制?与市民大众息息相关，也是我们?给下一代的重要资产和健康的保障。我希望大家能抓紧这个机会就医疗制?改革凝聚共识，使医疗制?能持续发展。

香港食物及卫生局希望通过这次第一阶段的咨询（2008年3月—6月），征询市民对医疗服务改革的主要原则和??的认同和对各种医疗辅助融资方案的?弊的认识。在这个基础上，他们会?考第一阶段公众咨询期间所收集到的意?，制订改革的详细建议包括辅助融资的安排。届时还会进?第二阶段咨询，以进一步征询香港市民的意?。

“掌握健康　掌握人生”医疗改革咨询文件由第十五章组成，就香港医疗制?需要变革、加强基层医疗服务、推动公私营医疗协作、发展电子健康记录互通、强化公共医疗安全网、改革医疗融资安排、维持现?融资模式的后果等问题进行了比较客观清晰的阐述，并介绍了社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险、个人健康保险储备六种辅助融资方案。争论比较大的是辅助融资方案中的“医疗储蓄户口”，香港市民叫“强医金”，医疗储蓄户口是以就业人士的收入挂钩的强制个人储蓄户口，按个人的收入供款及投资回报?积存款，以支付其个人医疗服务费用。在一份只有31页的宣传资料中，例举了“医疗储蓄户口”的优点是：某程?上帮助自己应付未?个人医疗费用，减少下一代的经济负担、促使公众?慎用适?的医疗服务、可加强为自己健康负责的意?。其缺点是：使用存款与否由个人决定，难以保证为医? 系统带?充裕和稳定的额外资源（为节?开 支，病人可能仍旧使用低收费的公营服务）、无分担风险的效?、退休前无保障

香港食物及卫生局从不同的角度、不同的指标去衡?改革医疗制?是否成功。他们认为，对市民和病人??，成功的医疗制?应该是：a、能否确保他们得到负担得起而又方?的公营医?服务，以及持久可靠的安全网；b、能否提升公私营医?界别的服务质素，?其?好及?具成本效?；c、能否在公私营医?界别提供?多及??合个人需要的服务以供选择；d、能否成功推动市民为个人健康作出?大承担的文化以及?着重健康生活方式和预防性护?；e、能否推?有效的鼓?和保障措施，确保市民善用医?服务资源。对于医疗服务提供者／工作者??，成功的医疗制?是：a、能否确保他们的专业水平与技能、医?服务的质素，以及医?设施与科技继续与国际水平同步发展；b、能否通过专业规管架构及同侪监察，继续保持高水平的专业守则和操守；c、能否促进公私营医?界别?性竞争和加强协作，从而进一步提高专业水平，并为市民提供?具成本效?的服务；以及d、能否为医护人员提供一个生机蓬勃的医?服务市场及优质的工作环境，以提供?优质的医?服务。

我个人认为，香港食物及卫生局的“掌握健康　掌握人生”医疗改革咨询文件是有充分准备的，他们甚至花了127 万元聘请顾问公司，以宣传整个医疗改革咨询文件。2008年6月13日，食物及卫生局局长周一岳在总结医疗改革第1阶段谘询记者会上表示，局方在谘询期内出席共158个谘询会，医疗改革网站也录得超过80,000人次浏览。共收到逾4,300份个人及团体的书面意见，谘询结果比预期成功；并期望，归纳各界意见后，明年上半年展开第2阶段的医疗改革谘询文件。

但是，仍然有不同的声音，有团体调查认为，78.1%市民对咨询文件表示不了解，甚至有 7.5%的市民完全未听过有关的咨询。一些团体对于医疗改革谘询文件中的数据提出了质疑，比如医疗卫生占政府经常开支的比例，由现时的15％增加至2011 至12 年度的17％就没有理论依据。为什么是17％，而不是18％，甚至超过20％？17％这个开支比例是如何计算或推算出来？等等。

香港的医改，至少有“掌握健康　掌握人生”医疗改革咨询文件为蓝本，有一个系统的框架，比较清晰的思路就具体操作的方法。可是，我国的医改至今都没有看到公开的、确定的、权威的指导意见。尽管来头很大，2006年8月，就成立了深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。该小组由国家发改委与卫生部牵头，协调16个部门，共同研究医改的重大问题。有报道认为，卫生部部长陈竺代表国务院，向全国人大常委会作了关于城乡医疗卫生体制改革的报告，就是我国医改的基本思路和框架， “公益性”是医改指导思想、强化政府责任和投入、政府投入兼顾供方和需方、“以药养医”将退出历史舞台。这样的提法，太笼统、太抽象，让人不知所云。我们真希望能够看到一份象“掌握健康　掌握人生”医疗改革咨询文件一样的一份文件，让医疗改革利益的各方，都有充分的不同意见的表达权，改变以往的医改方法，真正找到一个适合我国的医改方案。

长沙东西现代医院管理服务有限公司 刘牧樵

    人间天堂，美丽三亚。2008年8月10日,躺在亚龙湾天域度假酒店外的沙滩椅上，金子般的沙滩，澄澈的海水，碧蓝的天空，观潮听海，踏沙逐浪，好不胜意。在留连于三亚美景的同时，我还是花了2个半天的时间去参观三亚的医院。

    其实早就在车上看见过三亚市人民医院非常气概的建筑面积20764平方米的门急诊综合大楼及4000平方米的楼前广场，感觉在海口都没有看到这样漂亮的医院。九层的门急诊综合大楼玻璃钢架的前庭显得很气派，只是挂的牌子从左至右是：广东省人民医院合作医院、广州医学院第二附属医院技术指导医院、三亚市人民医院、辽宁医学院教学医院、海南医学院教学医院，反到冲淡了三亚市人民医院的品牌。三层空间的门诊大厅，明亮宽敞，也许由于是星期六，进门右边的手扶电梯没有开放。有3个窗口的开放式的服务中心，在服务模式上具有现代感。正中央的一个大柱子上镶嵌着“门诊大楼楼层功能示意图”的灯箱非常醒目漂亮，只是代表医院形象的男女医生形象在柱子的背面去了。二楼是门诊的注射、收费和取药。一个占地很大的“中心输液区”，很有特色。

    独立的门急诊综合大楼后面左面是内科楼，中间是棕合楼，右面是外产科楼，这些楼都是旧楼，老式病房甚至连厕所都没有，一般病房住3—6人。医院里面的指示到是比较清楚，只是各种各样的字体和颜色的不同，显得比较凌乱。还有指示牌大小不一，比如内科楼的指示牌上的内容很清楚，由于做大了，比钉在上面的墙柱子都大，就很不好看了。医院目前编制床位350张，在职职工528人。根据“三亚市“十一五”卫生事业发展规划“，市人民医院在原二级甲等医院的基础上发展成为三级甲等医院，对其进行分期改扩建。改扩建后的市人民医院总建设面积79613m2，病床由350张扩展到600张，设备居于省内先进水平，达到三级甲等医院的硬件标准。

    三亚市唯一的三甲医院是海南省农垦三亚医院（海南省第三人民医院），医院邻街的门楼上突出的到是海南省第三人民医院，门楼比较宽大，有点气势。进入门诊大楼的特别小的门诊大厅，感觉根本就不象一家三甲医院，楼顶上剥落的石粉，显得很破旧。二楼围栏上挂满了参差不齐的各种各样的宣传牌，有“告示”、“母乳喂养好”、“荣誉证书”等等，令人不解的是“门诊大楼平面示意图”竟然挂在了急诊大厅！很难想象，这是一个建院42年、年收入超过一亿、拥有650张编制床位的海南省南部地区集医疗、教学、科研、康复、急救于一体的大型综合性三级甲等医院。在医院的病历本上介绍，医院每年都要为中央和其他省市到三亚考察工作的各级领导提供了专项医疗保健服务。先后被香港SOS国际救护中心、美国阿科公司等12家涉外机构选为定点医疗救护医院，并多次成功地为国外旅游者和投资商及港澳台同胞提供了医疗和紧急救护服务。

    临海而建的解放军425医院，座落于风景秀丽的三亚湾畔，尽管是老建筑，但是，颇有造形的医院门楼显得很威武，医院内部很干净，经过50多年的建设和发展，目前医院已经形成具有军队特色的综合性医院。门诊比较小，只有4个小窗口。具有有特色的是医院的百米文化长廊，医院的所有的科室介绍和医院的大事全部刊登在玻璃橱窗里，向病人传递医院的信息。

    位于三亚市地标性建筑——"美丽之冠"对面的今年3月才运行的三亚市新中医院，确实给人耳目一新的感觉。"美丽之冠"因为作为第53届世界小姐总决赛的举办场地而出名，是丽城的美丽门户，她依山伴水，一万四千余平米的乳白色膜盖在骄阳下熠熠生辉，犹如一朵巨型花冠呈现在万绿丛中。三亚市新中医院已经完成了一期工程，新门诊综合楼和留医部总面积13000平方米，楼高5层，整个建筑造形别致新颖，主、裙楼布局巧妙，主楼呈弧形，寓意医院敞开胸怀，广迎八方来客，裙楼呈一字形，体现医院展翅飞翔的奋斗精神。在蓝天天白云、绿山清水的映衬托下，显得特别耀眼夺目。红座是白色的华佗雕塑，古色古香，中医文化深厚。医院的门诊宽大的大厅没有一根柱子，五层高的大厅顶被玻璃瓦盖上，光线直射大厅十分明亮。只是大厅中央由于老板椅组成的导医台有点显得不伦不类，和周围的环境不太协调。

    始建于1991年的三亚市中医院近年来加强与国外旅游团体的合作，已有俄罗斯、瑞典、奥地利、哈萨克斯坦、美国、新加坡等十几个国家一万余人次来医院接受中医治疗、疗养和培训，其中包括哈萨克斯坦、塔吉克斯坦总统及政府高级官员。2006年5月，受卫生部委托，医院又为俄罗斯别斯兰恐怖事件10名受害儿童做中医康复治疗，取得了满意的疗效，并获得俄罗斯联邦政府颁发的“为中俄友谊作出贡献”奖状。医院还与俄罗斯、瑞典、奥地利、哈萨克斯坦等国家签订了中医国际疗养和带教合同，与莫斯科2个大型医疗所签订了中医疗养联络协议，把三亚中医疗养推向了世界。

   和三亚的美景相比，三亚市的医院和其他发达地区的医院比较，还是具有较大的差距的，据估计，目前三亚市医院的医疗收入只在2亿上下，内地的一个人口只有20—30万的县，有的两家医院的总收入都有2个亿。所以说，三亚市的医疗空间非常大，作为方新未艾的医疗旅游市场，具有无限的潜力。亚洲医疗旅游市场正越做越大，但是，既然是市场，就必然面临着越来越激烈的竞争。地处中国海南岛最南端三亚，海岸线长达200多公里，有大小岛屿40个及19个港湾。这里属热带海洋季风性气候，冬暖夏凉、气候宜人，年平均气温26°C，三亚市区坐落在这样一种幽美的以山、海、河为特点的自然环境之中，“山——海——河——城”巧妙组合，浑然一体，构成了三亚市区独特的环境特色。如果全面引进中医养生、康复、疗养和养老的概念，进行市场化的运作，美丽的三亚会越来越吸引更多的人。

长沙东西现代医院管理服务有限公司总经理 刘牧樵

美国著名卫生经济学家福克斯认为：“医疗服务过多不是由于病人需求的增加，而是涉及到医生的负责任问题。如果说，医疗费用好比是自来水，医生就好比是水龙头。所以，要节省医疗费用，关键是做好医生的工作，改变医生的行为，使医生具有正确的经济观点。不解决医生的问题，医疗费用危机就解决不了。”

福克斯的话是有理论依据的，那就是供给者诱导需求理论，它是指由于供求双方信息不对称,供给方出于自身利益创造出额外需求的情况,这种现象在医疗领域中表现为医疗服务诱导需求问题。20 世纪70 年代英国的塔奇斯和加拿大的埃文斯进一步提出了医疗服务诱导需求理论,认为在垄断的医疗服务市场中,供给方拥有信息和知识的优势,对医疗服务的利用具有决定作用,可以影响需求方的选择,由此产生医疗服务诱导需求问题。虽然诱导需求问题具有一定的普遍性,在律师业、中介服务业等许多领域中都存在,但它在医疗服务领域中的影响尤为严重。

Wilensky和 Rossiter(1981)指出,在极端的情况下,当假设医生没有引导需求的限制时,可以得出只要医疗服务价格高于其边际成本,医生会不断引导需求直到耗尽患者的全部财产。上述情况发生是基于医生没有引导需求的限制这个假设 按照制度经济学的观点,任何交易中具有完全信息的一方是代理人,不具有完全信息的一方是委托人。那么，医院和医生就是病人的代理人。

其实，医疗费用的快速上涨是世界性的难题。进入70年代，随着西方发达国家经济陷入长期滞胀，财政赤字居高不下，以高权利低义务、统包全付为特征的医疗保险制度逐渐步入连年超支、难以为继的困境。为了使卫生费用保持在国民经济可以承受的范围之内，各国纷纷开始进行医疗保险制度的改革，以控制卫生费用的过度膨胀，化解低速经济与高额费用之间的矛盾，协调保障水平与经济发展的关系，减少卫生资源浪费，提高资源配置与利用效率。

美国普华永道最新的研究分析表明，美国医疗保健费用每年高达2.2万亿美元，其中超过一半以上是被浪费掉的。其中就有部分是由于过度医疗所造成的。美国由于采用的是管理型医疗模式，从1983年10月1日，美国医院的收费制度发生了巨大变化。占医院总收支40%的Medicare，改变了以前按病人治疗过程实际消耗收费办法，开始按由468个诊断相关疾病组(DRGs)组成的疾病分类系统为统一标准进行收费。这样一来，就控制了医生的费用权利。

我国80%以上的医院需要在市场上创收才能够支持医院的正常运转，医院或者医生必须从患者身上获得相当的利润来满足自身的需求。在一定时期内，衡量一个医院的院长的标准就是在没有政府拨款的情况上，医院赢利并快速的发展。在政府限价的情况下，过度医疗是唯一获得发展的有效途径。过度医疗主要表现在：大处方 ：2003年我国药品费用占全部卫生支出的52%，而在大多数国家仅为15%～40%。由于大处方，我国卫生费用的12%～37%被浪费掉了。大检查 ：1990～2002年，我国门诊和住院病人的医疗费用中，检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。滥用抗生素：我国一年滥用第三代头孢菌素浪费资源折合人民币达7亿元。手术滥用：最典型的例子可能要算是心导管手术， 100个手术患者中，其实真正需要做手术的三分之一都不到。

过度医疗极端的情况就是哈医大二院550万天价医疗费事件的发生，卫生部及国务院纠风办通报列举了哈医大二院在治疗患者翁某过程中主要存在的问题：一是违反规定乱收费。多收费20.7万余元。二是心外科ICU违法违规伪造和大量涂改医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。四是对患者家属投诉采取的措施不力，处置不当。

 还有深圳天价医药费案 患者四个月花费120多万，这引起了全社会的关注。其实，从引导需求理论来看，它们并不是孤立和偶然的，还是必然的现象！供给者诱导需求理论认为，当假设医生没有引导需求的限制时,可以得出只要医疗服务价格高于其边际成本,医生会不断引导需求直到耗尽患者的全部财产。

这些都是直接从病人那里获取医院的利润，那么，通过套取医保、农合基金的问题在全国各地都不同程度地存在，医疗单位受经济利益的驱动，使得这种现象屡禁不止。医疗保险基金是参保人员的“救命钱”，只有用到有病的人身上，才能真正起到统筹共济的作用，才能解决参保人员的后顾之忧。套取医保基金是一种恶劣的诈骗行为，严重损害了参保人员的利益，造成了医保基金的流失，直接危害了医保基金的安全。

我国也有学者提出，要从经济机制上转变医师的费用意识。医院的医师成立医师协会，成为医院内部的独立核算单位。医师协会和医院签订合同，实行聘任制年薪制，任期可长可短，薪金可高可低。可以双向选择。不仅可以确保医师合理补偿，而且可以转变医师的费用意识，因为医师和医院的收入没有直接经济联系。世界各国采取不同的方法试图改变医师的行为，使其有利于控制医疗费用。美国采取健康维持组织（Health Maintenance Organization）的方法，由保险机构和卫生服务提供者医师和医院签订承包合同，按照参加保险的人员数向医师和医院支付服务费用。通常称为按照人头数预付医疗费，按照承包人数实行总量控制。这个方法道理不错，但是病人没有选择自由。医师和医院一旦承包，就可能发生垄断行为，应该提供的服务他也可以不提供，以便节省医疗费用。

其实，医生就好比是水龙头只是表象，根本的问题是要解决整个医疗体系的问题。美国的医疗费用管理计划，也许值得我们去参考：一是需求证明计划(CON)，就是要求医院在证明有“社会需求”并获得费用额度的批准后，才能扩建医疗设施、增加医疗设备、扩展医疗服务，以减少不必要的医疗投资。同时，该计划还规定了严格的市场准入制度，除非确实有新的需求，才允许新的行医者进入健康照顾市场。二是专业标准评估组织计划（PSRO），就是建立地方性的同行评议组织，负责评估和监督参加健康照顾和医疗援助计划的病人所接受的医疗服务，决定这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的治疗和机构服务，减少联邦的医疗卫生开支。三就是预期支付制度（PPS）是一种价格管理措施。它首先将病人按诊断结果进行分类，即所谓的“与诊断有关的分组”（Diagnostic Related Groups），一共分成468类。然后，规定每一类病人及其疾病的治疗费率。最后，按这些预先设定的付费标准对医院进行补偿。

医改在即，正是由于医改是世界各国的难题，这就更需要我们的决策者从系统的角度出发，考虑更加细致，建立中国的切实可行的医改方案！。

长沙东西现代医院管理服务有限公司

刘牧樵

曾是年初呼声最大的我国医改方案，好事多磨，又开始沉寂了起来。主要原因当然是受汶川特大地震的影响，美国著名的风险模型公司AIR Worldwide表示,中国四川汶川县城的地震将使中国损失至少200亿美元，AIR Worldwide警告说,在地震的损失中,参加了保险的仅有约10亿美元,约占总体损失的5%。2005年卡特里娜飓风袭击美国的时候,造成的保险赔付金额高达400亿美元。所以，汶川特大地震其他的经济损失必然要在中央或地方财政或贷款中去补尝。

中央财政今年拟先安排700亿元，建立灾后恢复重建基金，明后年继续作出相应安排。从灾后恢复重建基金中安排400亿元，专项用于补助汶川地震房屋倒损农户重建住房。国务院决定，在三个月内，向受灾地区困难群众每人每天发放一斤口粮和十元钱补助，对因灾死亡人员的家属每人发放5000元抚慰金。对各省安排收治四川地震灾区伤病人员的医院，按接收伤病人员数量，平均每人给予28000元的医疗费用补助。2008年7月8日财政部发布《关于做好增收节支有关工作的通知》指出，受今年灾情等因素影响，预计明年财政支出压力较大，财政收支矛盾仍然突出，各地要及早做好编制2009年预算的相关准备工作，加强预算管理和深化预算改革，严格控制一般性支出预算的增长，提高财政资金使用效益。

由于财政部部长和卫生部部长任双组长的由11个部办委组成医疗改革领导小组，自然对于医疗改革的财政预算要进行评估，2004年以来，中央政府不断加大对于卫生领域的投入：

    ──2004年：安排公共卫生专项资金40亿元，支持疾病预防控制体系、医疗救治体系、农村卫生服务体系能力建设等；安排补助资金近2亿元，实施“农村部分计划生育家庭奖励扶助制度”试点工作。

    ──2005年：全国财政医疗卫生支出1026.99亿元，增长20.2%。新型农村合作医疗制度试点范围由2004年全国县(市、区)的11.6%扩大到2005年的23.5%。

    ──2006年：中央财政医疗卫生支出138亿元，增长65.4%。

    ──2007年：中央财政用于医疗卫生支出664.31亿元，增长296.8%。

──2008年，中央财政安排用于医疗卫生的预算支出831.58亿元，比2007年增长25.2%。

在今年的医疗卫生的预算支出中，其中安排126.1亿元，支持加强公共卫生服务体系建设。在去年较大幅度增长的基础上，今年预算安排260亿元，加上去年预留的300亿，一共是560亿，准备支持深化医药卫生体制的改革。通过推进这项改革，逐步建立起公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四个体系。安排253亿元，用于全面推进新型农村合作医疗制度，准备用两年的时间，将医疗筹资水平从目前的50元提高到100元，中央财政和地方财政补助水平将由原来的人均40元提高到80元。

对于2009年的中央预算，财政部《关于做好增收节支有关工作的通知》指出，除党中央、国务院确定的项目、抗灾救灾和灾后恢复重建支出、法律规定增长的支出以及民生项目支出等重点支出外，原则上不再追加部门和单位的支出预算。

我国的医疗卫生改革所涉及的核心单位就是医院，根据2006